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经络疏通法治愈结肠炎
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病史
生病时间： 病史： 糖尿病　 心脑血管　 消化系统　 泌尿系统　 其它
接受的检查及检查结果：
服用过的药物： 病因是否明确： 接受过的治疗：
身体基本状况
身高： 体重：
晨起体温： 晨起血压：
晨起心率： 怕冷热： 怕冷　 怕热　 既怕冷又怕热　
身体消瘦： 是　 否 身体乏力： 是　 否
心烦： 是　 否 急躁易怒： 是　 否
精神状态 ： 良好　 　 精神不振　　 精神萎靡 是否多梦失眠： 是　 否
脸色： 红润 苍白 萎黄 晦暗 脸部肌肉： 丰满 消瘦
生活及饮食习惯
食欲： 好 一般 不好 是否经常口渴： 是 不是 饮食是否规律： 是 否
食量： 较大　 正常　 较少 是否经常感冒： 是 否 饮水： 喜冷饮 　 喜热饮　 饮水多 　 一般
口中是否有异味： 口淡淡乏味感 口中发甜 口中酸 口臭 口苦 口中粘腻感 正常
嗜烟： 是 否 　　　　　 　嗜酒： 是 否 　 　嗜辣： 是 否
排便
是否腹痛： 是 　 否 是否腹泻： 是 否
是否有肠鸣： 是 否 便秘与腹泻交替出现： 是 否
大便性质： 干燥 　 稀软　 粘腻　 便中有黏液 　 便中带血　 大便溏泻
排便的感觉： 顺畅 粘腻不爽排便不利 肛门疼痛 肛门有灼热感　 里急后重
排便次数： 小便利否： 是　　 否
小便颜色： 赤黄　　 正常 小便有无灼热感： 有　　 没有
舌苔
舌质颜色： 淡红　 鲜红 　 暗红　 红绛 　 紫暗　 淡白
舌体形态： 舌体瘦瘪 　 胖大有边有齿痕　 舌体有裂纹 舌体萎软 舌体震颤
舌苔苔质： 舌苔薄 舌苔厚　 舌苔腻　 舌苔干燥 舌苔剥落　 舌苔湿润 无舌苔
舌苔颜色： 白苔　　 黄苔 　　 灰黑苔
最好是在自然光线下拍摄舌头照片，发送到jcy100@126.com
其他表现
是否有下坠感： 轻(有时有) 中 (经常有) 重(全天有) 有无发热： 有无
有无贫血： 有无 有无低蛋白血症： 有无
腹部有无硬块： 有无 腹部硬块大小： 核桃大小 鸡蛋大小 桃子大小
腹部硬块形状： 条形 圆形 不规则型
相关表现： 有无关节炎有结节性红斑有口腔溃疡及眼部 有肝胆受累表现
主诉及肠镜检查结果：
向康教授咨询的问题：
基本信息
姓名： 性别： 男 女 年龄：
婚否： 已婚 未婚 职业： 地址：
邮箱： 电话： Q Q：
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